Zasady alokacji nerek z dnia 1 stycznia 2016 r.
Poprzednio wprowadzone, tj. w dniu 14 grudnia 2014 r. zasady alokacji nerek (opublikowane w Biuletynie Poltransplantu 2015, 1 (23):
- zostały zmienione na wniosek Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w zakresie „Zasad wyboru biorcy” (została przesunięta do 18 lat granica wieku dawcy pediatrycznego), a zmiany te zostały pozytywnie zaakceptowane uchwałą Krajowej Rady Transplantacyjnej nr 32/2015 z dnia 5 października 2015 r.;
- zostały uzupełnione o zasady wykorzystania wirtualnego cross-matchu;
- są opublikowane w jednolitym brzmieniu w Biuletynie Poltransplantu 2016, na stronie internetowej Poltransplantu oraz w www.rejestry.net.
Kwalifikacja chorych do przeszczepienia nerki
Krajowa lista osób oczekujących na przeszczepienie nerki jest prowadzona w systemie elektronicznym www.rejestry.net. Wpisanie potencjalnego biorcy na listę oczekujących jest warunkiem otrzymania przeszczepu.
Kwalifikacja chorych do przeszczepienia nerki odbywa się w ośrodkach kwalifikacyjnych powoływanych na mocy art. 16c ustawy transplantacyjnej przez dyrektorów szpitali, w których znajdują się ośrodki przeszczepiające nerki. Obecnie w Polsce jest 14 ośrodków zajmujących się kwalifikowaniem chorych do przeszczepienia nerki (Tabela 2). Osoba kierująca zespołem w ośrodku kwalifikacyjnym ma obowiązek niezwłocznego zgłaszania do krajowej listy osób zakwalifikowanych w swoim ośrodku.
Biorcy zakwalifikowani do przeszczepienia nerki przez jeden ośrodek mogą być przeszczepieni w innym ośrodku wykonującym takie procedury (alokacja nastawiona na pacjenta). Potencjalny biorca ma możliwość wyboru ośrodka przeszczepiającego.
Alokacja nerek pobranych od dawców zmarłych
System doboru biorcy nerki działa w połączeniu z obowiązkową dystrybucją surowic pacjentów zgłoszonych do przeszczepienia nerki do wszystkich regionalnych pracowni typowania tkankowego, którą od listopada 2009 r. prowadzi Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Poznaniu (w wyniku rozstrzygnięcia konkursu).
Zasady wyboru biorcy
Wyboru biorcy z listy dokonuje się wg zasad zawartych w Tabeli 1. O wyborze decyduje większa liczba punktów, które uzyskuje biorca. Następujące grupy biorców mają pierwszeństwo w wyborze do przeszczepienia, niezależnie od liczby punktów:
- biorcy zgłoszeni w trybie pilnym (brak możliwości dializowania);
- biorcy wysoko immunizowani (PRA ≥ 80%);
- biorcy z brakiem niezgodności w układzie HLA z dawcą;
- biorcy pediatryczni nerek pobranych od dawcy, który nie ukończył 18 lat; (zmiana wprowadzona od 1 stycznia 2016 r.)
- biorca w wieku > 60 lat od dawcy w wieku > 65 lat;
- biorca przeszczepu nerki i jednoczasowego przeszczepu innego narządu.
W przypadku, gdy ośrodek, który dokonał pobrania nerek nie zdecyduje się na przeszczepienie wybranemu z listy oczekujących biorcy z powodu braku doświadczenia wobec tzw. „trudnego” biorcy (biorca po licznych operacjach, biorca do nadpęcherzowego odprowadzenia moczu, biorca wysoko immunizowany i in.) zobowiązany jest przekazać pobraną nerkę do ośrodka, który zakwalifikował tego biorcę do przeszczepienia. W tych przypadkach nie obowiązuje „zwrot” przeszczepów nerkowych.
Dopuszcza się wykonanie przeszczepu wyprzedzającego (u biorcy jeszcze niedializowanego z klirensem kreatyniny < 15 ml/min/1,73 m2) nerki pobranej od dawcy zmarłego tylko zgodnie z regułami zawartymi w Tabeli 1.
W przypadku pacjentów z cukrzycą, jako wartość graniczną przy kwalifikacji do przeszczepienia przyjmuje się klirens kreatyniny < 20 ml/min/1,73 m2.
- Po przeszczepieniu zespół transplantacyjny:
przesyła do Poltransplantu kartę biorcy narządów wg wzoru zamieszczonego na stronie Poltransplantu http://www.poltransplant.pl/Download/karta_biorcy.pdf; - dokonuje odpowiedniego wpisu w www.rejestry.net w części rejestr przeszczepień;
- przesyła do Poltransplantu protokół wyboru biorcy, a w przypadku, gdy taki protokół znajdzie się w www.rejestry.net wypełnia odpowiedni formularz.
Monitorowanie systemu alokacji
- listę osób zgłoszonych do przeszczepienia z zaznaczeniem trybu zgłoszenia (planowy, pilny) prowadzi Krajowa Lista Osób oczekujących na przeszczepienie nerki w Poltransplancie;
- nadzór nad prawidłowością wyboru biorcy oraz dystrybucją pobranych nerek prowadzi Zespół ds. Koordynacji Pobierania i Przeszczepiania Narządów w Poltransplancie;
- po każdym przeszczepieniu nerki obowiązuje jego udokumentowanie przez ośrodek, który dokonał przeszczepienia w Krajowym Rejestrze Przeszczepień.
Dobór biorcy nerki opiera się na zasadzie identyczności grupy krwi w układzie AB0 z dawcą, a w sytuacji braku biorcy z grupą krwi identyczną na zasadzie zgodności grup krwi w układzie AB0.
Tabela 1. Parametry wyboru biorcy nerki.
PARAMETR | WARUNEK | PUNKTACJA | |
---|---|---|---|
PRZESZCZEP OBLIGATORYJNY | |||
1.Biorca bez dostępu do dializ, tryb pilny | C-M ujemny | Przeszczep obligatoryjny | |
2.Brak niezgodnych HLA | C-M ujemny | Przeszczep obligatoryjny | |
3. Dawca do ukończenia 18 lat dla biorcy pediatrycznego | Wybór biorcy zgodny z zasadami systemu | Przeszczep obligatoryjny | |
4. PRA ≥ 80% | C-M ujemny | Przeszczep obligatoryjny | |
5. Biorca > 60 lat od dawcy > 65 lat | C-M ujemny | Przeszczep obligatoryjny | |
6. Biorca jednoczasowego przeszczepu nerki i innego narządu | Wybór biorcy systemu wg zasad ośrodka transplantacyjnego | Przeszczep obligatoryjny | |
PUNKTY PREFERENCYJNE | |||
Za każdy brak niezgodnych HLA | A | 2 (+2 gdy biorca jest domniemanym homozygotą od dawcy z identyczna domniemaną homozygotą) | |
B | 5 (+5 gdy biorca jest domniemanym homozygotą od dawcy z identyczną domniemaną homozygotą) | ||
DR | 10 (+10 gdy biorca jest domniemanym homozygotą od dawcy z identyczną domniemaną homozygotą) | ||
PRA | 50-79% | 7 | |
Biorca z własnego ośrodka kwalifikacyjnego | 10 | ||
Łączny czas dializ (w latach) | >1 | 1 | |
>2 | 2 | ||
>3 | 3 | ||
>4 | 4 | ||
>5 | 5 | ||
>6 | 6 | ||
>7 | 7 | ||
>8 | 8 | ||
>9 | 9 | ||
>10 | 10 | ||
Biorca z cukrzycową chorobą nerek | 3 | ||
Biorca nerki po transplantacji innego narządu | 15 | ||
Wiek biorcy | <12 lat | 4 gdy dawca < 35 rż. | |
<60 lat | 2 | ||
Utrata przeszczepu nerki od dawcy żywego w ciągu miesiąca od transplantacji | 10 | ||
Niewydolność pozostałej nerki u dawcy żywego nerki | 15 | ||
Czas oczekiwania od zgłoszenia do KLO | 1 pkt > 3 lat oraz za każdy następny rok oczekiwania | ||
Rezerwa (pacjent wezwany do ośrodka transplantacyjnego) | 1 | ||
10x dodatni CM | 10 |
- Punktowanie potencjalnego biorcy nerki wg braku niezgodnych HLA ma przewagę nad punktacją zgodnych HLA. W sytuacji, gdy dawca jest homozygotą w A, B, DR może mieć maksymalnie tylko 3 wspólne antygeny z biorcą i biorca uzyskuje wówczas tylko 17 pkt. za HLA, natomiast dawca ten nie wnosi żadnych niezgodnych HLA, czyli za brak niezgodności biorca otrzymałby 34 pkt. W immunizacji przeszczepem znaczenie mają bowiem wprowadzone niezgodności HLA, a nie ilość zgodnych HLA.
- W celu zwiększenia prawdopodobieństwa wytypowania potencjalnych biorców w rejonie pobrania nerek zwiększono liczbę punktów dla biorcy w alokacji „za rejon” z 4 do 10.
- Potencjalni biorcy z tzw. domniemaną homozygotą w przypadku wytypowania nerki od dawcy z identyczną domniemaną homozygotą otrzymają dodatkowe punkty w alokacji nerek (odpowiednio w DR – 10 pkt., w B – 5 pkt., w A – 2 pkt.) z uwagi na zmniejszoną o 50% szansę na otrzymanie nerki w stosunku do biorców heterozygotycznych.
- Z uwagi na istniejące niedoszacowanie immunologiczne potencjalnych biorców nerki obecnie stosowanymi metodami ustalono przyznanie jednorazowo 10 pkt. potencjalnym biorcom, jeśli w typowaniu 10-krotnie uzyskali dodatni CM.
- Od 21.01.2016 r. uruchomione zostało w www.rejestrytx.gov.pl tzw. wirtualne typowanie (vXM), które opiera się na identyfikacji i określeniu miana przeciwciał anty-HLA (DSA-donor specific antibody) w surowicy potencjalnego biorcy z ostatnich 6 miesięcy. Starsze wyniki nie będą wykorzystywane do typowania wirtualnego ale mają znaczenie historyczne i obserwacyjne. Wpisane ww. wartości są wykorzystane w praktyce do wyboru potencjalnych biorców nerki i tak:
- chory z obecnymi DSA (MFI >5000) nie pojawi się na ostatecznej liście typowania tkankowego ale będzie widoczny na pierwotnej liście w pracowni zgodności tkankowej (przed XM CDC-biologicznym) z informacją, że vXM jest pozytywny, a obok pojawią się informacje o specyficzności DSA i mianie (w tym przypadku >5000). W takim przypadku możliwość wpisania XM CDC (biologicznego) będzie zablokowana, jak również chory nie pojawi się na liście finalnej, ponieważ XM CDC (biologiczny) nie będzie wykonywany. Informacja o pozytywnym vXM oraz specyficznościach zostanie umieszczona również w zgłoszeniu chorego do KLO w zakładce „lista typowań”;
- chory z DSA 2000-5000 MFI pojawi się na liście typowania tkankowego z informacją „vX-M pozytywny” oraz specyficznością MFI DSA, będzie miał wykonany X-M CDC (biologiczny). Jeśli X-M CDC będzie negatywny lekarz dokonujący wyboru z listy podejmie decyzję o wyborze chorego do przeszczepienia nerki. Informacja o pozytywny vXM oraz specyficznościach zostanie umieszczona również w zgłoszeniu chorego do KLO w zakładce „lista typowań”.
- chory z DSA < 2000 MFI pojawi się na liście typowania tkankowego z informacją „vX-M negatywny” oraz specyficznością i MFI DSA, będzie miał wykonany X-M CDC. Jeśli X-M CDC będzie negatywny lekarz dokonujący wyboru z listy podejmie decyzję o wyborze chorego do przeszczepienia nerki. Informacja o negatywnym vXM, ale o obecnych przeciwciałach anty-HLA zostanie umieszczona również w zgłoszeniu chorego do KLO w zakładce „lista typowań”.
Ośrodki Kwalifikacyjne