Zasady alokacji nerek z dnia 1 stycznia 2016 r.

Poprzednio wprowadzone, tj. w dniu 14 grudnia 2014 r. zasady alokacji nerek (opublikowane w Biuletynie Poltransplantu 2015, 1 (23):

  • zostały zmienione na wniosek Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w zakresie „Zasad wyboru biorcy” (została przesunięta do 18 lat granica wieku dawcy pediatrycznego), a zmiany te zostały pozytywnie zaakceptowane uchwałą Krajowej Rady Transplantacyjnej nr 32/2015 z dnia 5 października 2015 r.;
  • zostały uzupełnione o zasady wykorzystania wirtualnego cross-matchu;
  • są opublikowane w jednolitym brzmieniu w Biuletynie Poltransplantu 2016, na stronie internetowej Poltransplantu oraz w www.rejestry.net.

Kwalifikacja chorych do przeszczepienia nerki

Krajowa lista osób oczekujących na przeszczepienie nerki jest prowadzona w systemie elektronicznym www.rejestry.net. Wpisanie potencjalnego biorcy na listę oczekujących jest warunkiem otrzymania przeszczepu.

Kwalifikacja chorych do przeszczepienia nerki odbywa się w ośrodkach kwalifikacyjnych powoływanych na mocy art. 16c ustawy transplantacyjnej przez dyrektorów szpitali, w których znajdują się ośrodki przeszczepiające nerki. Obecnie w Polsce jest 14 ośrodków zajmujących się kwalifikowaniem chorych do przeszczepienia nerki (Tabela 2). Osoba kierująca zespołem w ośrodku kwalifikacyjnym ma obowiązek niezwłocznego zgłaszania do krajowej listy osób zakwalifikowanych w swoim ośrodku.

Biorcy zakwalifikowani do przeszczepienia nerki przez jeden ośrodek mogą być przeszczepieni w innym ośrodku wykonującym takie procedury (alokacja nastawiona na pacjenta). Potencjalny biorca ma możliwość wyboru ośrodka przeszczepiającego.

Alokacja nerek pobranych od dawców zmarłych
System doboru biorcy nerki działa w połączeniu z obowiązkową dystrybucją surowic pacjentów zgłoszonych do przeszczepienia nerki do wszystkich regionalnych pracowni typowania tkankowego, którą od listopada 2009 r. prowadzi Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Poznaniu (w wyniku rozstrzygnięcia konkursu).

Zasady wyboru biorcy

Wyboru biorcy z listy dokonuje się wg zasad zawartych w Tabeli 1. O wyborze decyduje większa liczba punktów, które uzyskuje biorca. Następujące grupy biorców mają pierwszeństwo w wyborze do przeszczepienia, niezależnie od liczby punktów:

  • biorcy zgłoszeni w trybie pilnym (brak możliwości dializowania);
  • biorcy wysoko immunizowani (PRA ≥ 80%);
  • biorcy z brakiem niezgodności w układzie HLA z dawcą;
  • biorcy pediatryczni nerek pobranych od dawcy, który nie ukończył 18 lat; (zmiana wprowadzona od 1 stycznia 2016 r.)
  • biorca w wieku > 60 lat od dawcy w wieku > 65 lat;
  • biorca przeszczepu nerki i jednoczasowego przeszczepu innego narządu.

W przypadku, gdy ośrodek, który dokonał pobrania nerek nie zdecyduje się na przeszczepienie wybranemu z listy oczekujących biorcy z powodu braku doświadczenia wobec tzw. „trudnego” biorcy (biorca po licznych operacjach, biorca do nadpęcherzowego odprowadzenia moczu, biorca wysoko immunizowany i in.) zobowiązany jest przekazać pobraną nerkę do ośrodka, który zakwalifikował tego biorcę do przeszczepienia. W tych przypadkach nie obowiązuje „zwrot” przeszczepów nerkowych.

Dopuszcza się wykonanie przeszczepu wyprzedzającego (u biorcy jeszcze niedializowanego z klirensem kreatyniny < 15 ml/min/1,73 m2) nerki pobranej od dawcy zmarłego tylko zgodnie z regułami zawartymi w Tabeli 1.

W przypadku pacjentów z cukrzycą, jako wartość graniczną przy kwalifikacji do przeszczepienia przyjmuje się klirens kreatyniny < 20 ml/min/1,73 m2.

  • Po przeszczepieniu zespół transplantacyjny:
    przesyła do Poltransplantu kartę biorcy narządów wg wzoru zamieszczonego na stronie Poltransplantu http://www.poltransplant.pl/Download/karta_biorcy.pdf;
  • dokonuje odpowiedniego wpisu w www.rejestry.net w części rejestr przeszczepień;
  • przesyła do Poltransplantu protokół wyboru biorcy, a w przypadku, gdy taki protokół znajdzie się w www.rejestry.net wypełnia odpowiedni formularz.

Monitorowanie systemu alokacji

  • listę osób zgłoszonych do przeszczepienia z zaznaczeniem trybu zgłoszenia (planowy, pilny) prowadzi Krajowa Lista Osób oczekujących na przeszczepienie nerki w Poltransplancie;
  • nadzór nad prawidłowością wyboru biorcy oraz dystrybucją pobranych nerek prowadzi Zespół ds. Koordynacji Pobierania i Przeszczepiania Narządów w Poltransplancie;
  • po każdym przeszczepieniu nerki obowiązuje jego udokumentowanie przez ośrodek, który dokonał przeszczepienia w Krajowym Rejestrze Przeszczepień.

Dobór biorcy nerki opiera się na zasadzie identyczności grupy krwi w układzie AB0 z dawcą, a w sytuacji braku biorcy z grupą krwi identyczną na zasadzie zgodności grup krwi w układzie AB0.

Tabela 1. Parametry wyboru biorcy nerki.

PARAMETRWARUNEKPUNKTACJA
PRZESZCZEP OBLIGATORYJNY
1.Biorca bez dostępu do dializ, tryb pilny C-M ujemnyPrzeszczep obligatoryjny
2.Brak niezgodnych HLA C-M ujemnyPrzeszczep obligatoryjny
3. Dawca do ukończenia 18 lat dla biorcy pediatrycznegoWybór biorcy zgodny z zasadami systemuPrzeszczep obligatoryjny
4. PRA ≥ 80% C-M ujemnyPrzeszczep obligatoryjny
5. Biorca > 60 lat od dawcy > 65 lat C-M ujemnyPrzeszczep obligatoryjny
6. Biorca jednoczasowego przeszczepu nerki i innego narząduWybór biorcy systemu wg zasad ośrodka transplantacyjnegoPrzeszczep obligatoryjny
PUNKTY PREFERENCYJNE
Za każdy brak niezgodnych HLAA2 (+2 gdy biorca jest domniemanym homozygotą od dawcy z identyczna domniemaną homozygotą)
B5 (+5 gdy biorca jest domniemanym homozygotą od dawcy z identyczną domniemaną homozygotą)
DR10 (+10 gdy biorca jest domniemanym homozygotą od dawcy z identyczną domniemaną homozygotą)
PRA50-79%7
Biorca z własnego ośrodka kwalifikacyjnego10
Łączny czas dializ (w latach)>11
>22
>33
>44
>55
>66
>77
>88
>99
>1010
Biorca z cukrzycową chorobą nerek3
Biorca nerki po transplantacji innego narządu15
Wiek biorcy<12 lat4 gdy dawca < 35 rż.
<60 lat2
Utrata przeszczepu nerki od dawcy żywego w ciągu miesiąca od transplantacji10
Niewydolność pozostałej nerki u dawcy żywego nerki15
Czas oczekiwania od zgłoszenia do KLO1 pkt > 3 lat oraz za każdy następny rok oczekiwania
Rezerwa (pacjent wezwany do ośrodka transplantacyjnego)1
10x dodatni CM10
Uwagi:
  1. Punktowanie potencjalnego biorcy nerki wg braku niezgodnych HLA ma przewagę nad punktacją zgodnych HLA. W sytuacji, gdy dawca jest homozygotą w A, B, DR może mieć maksymalnie tylko 3 wspólne antygeny z biorcą i biorca uzyskuje wówczas tylko 17 pkt. za HLA, natomiast dawca ten nie wnosi żadnych niezgodnych HLA, czyli za brak niezgodności biorca otrzymałby 34 pkt. W immunizacji przeszczepem znaczenie mają bowiem wprowadzone niezgodności HLA, a nie ilość zgodnych HLA.
  2. W celu zwiększenia prawdopodobieństwa wytypowania potencjalnych biorców w rejonie pobrania nerek zwiększono liczbę punktów dla biorcy w alokacji „za rejon” z 4 do 10.
  3. Potencjalni biorcy z tzw. domniemaną homozygotą w przypadku wytypowania nerki od dawcy z identyczną domniemaną homozygotą otrzymają dodatkowe punkty w alokacji nerek (odpowiednio w DR – 10 pkt., w B – 5 pkt., w A – 2 pkt.) z uwagi na zmniejszoną o 50% szansę na otrzymanie nerki w stosunku do biorców heterozygotycznych.
  4. Z uwagi na istniejące niedoszacowanie immunologiczne potencjalnych biorców nerki obecnie stosowanymi metodami ustalono przyznanie jednorazowo 10 pkt. potencjalnym biorcom, jeśli w typowaniu 10-krotnie uzyskali dodatni CM.
  5. Od 21.01.2016 r. uruchomione zostało w www.rejestrytx.gov.pl tzw. wirtualne typowanie (vXM), które opiera się na identyfikacji i określeniu miana przeciwciał anty-HLA (DSA-donor specific antibody) w surowicy potencjalnego biorcy z ostatnich 6 miesięcy. Starsze wyniki nie będą wykorzystywane do typowania wirtualnego ale mają znaczenie historyczne i obserwacyjne. Wpisane ww. wartości są wykorzystane w praktyce do wyboru potencjalnych biorców nerki i tak:
    • chory z obecnymi DSA (MFI >5000) nie pojawi się na ostatecznej liście typowania tkankowego ale będzie widoczny na pierwotnej liście w pracowni zgodności tkankowej (przed XM CDC-biologicznym) z informacją, że vXM jest pozytywny, a obok pojawią się informacje o specyficzności DSA i mianie (w tym przypadku >5000). W takim przypadku możliwość wpisania XM CDC (biologicznego) będzie zablokowana, jak również chory nie pojawi się na liście finalnej, ponieważ XM CDC (biologiczny) nie będzie wykonywany. Informacja o pozytywnym vXM oraz specyficznościach zostanie umieszczona również w zgłoszeniu chorego do KLO w zakładce „lista typowań”;
    • chory z DSA 2000-5000 MFI pojawi się na liście typowania tkankowego z informacją „vX-M pozytywny” oraz specyficznością MFI DSA, będzie miał wykonany X-M CDC (biologiczny). Jeśli X-M CDC będzie negatywny lekarz dokonujący wyboru z listy podejmie decyzję o wyborze chorego do przeszczepienia nerki. Informacja o pozytywny vXM oraz specyficznościach zostanie umieszczona również w zgłoszeniu chorego do KLO w zakładce „lista typowań”.
    • chory z DSA < 2000 MFI pojawi się na liście typowania tkankowego z informacją „vX-M negatywny” oraz specyficznością i MFI DSA, będzie miał wykonany X-M CDC. Jeśli X-M CDC będzie negatywny lekarz dokonujący wyboru z listy podejmie decyzję o wyborze chorego do przeszczepienia nerki. Informacja o negatywnym vXM, ale o obecnych przeciwciałach anty-HLA zostanie umieszczona również w zgłoszeniu chorego do KLO w zakładce „lista typowań”.